ПРИЛОЖЕНИЕ к заявлению 
____________________________ И.О. Фамилия
От___________________________________

Я, ______________________________________________
(фамилия, имя, отчество)
прошу допустить меня к участию в конкурсе для поступления на факультет

___________________________________________________________________________________________________

№ заявления	Наименование и шифр научной специальности
(кафедра поступления)	Вид подготовки	Форма
обучения	Финансирование	
		Аспирантура	Очная		

О СЕБЕ СООБЩАЮ СЛЕДУЮЩИЕ СВЕДЕНИЯ
(заполняется на русском языке, печатными буквами, разборчиво)

1.	

ФАМИЛИЯ

2.	

ИМЯ

3.	

ОТЧЕСТВО

4.	

ДАТА РОЖДЕНИЯ	число:
5.	ПОЛ
6.	ГРАЖДАНСТВО

месяц:

год:

				

мужской - 1; женский - 2.

гражданство РФ - 1; гражданство иностранного государства - 2; гражданство отсутствует - 3.
																												
(указать страну)
7.	

УСЛОВИЕ ПОСТУПЛЕНИЯ
по общему конкурсу – 1, целевой прием - 2
8.	СДАННЫЕ КАНДИДАТСКИЕ ЭКЗАМЕНЫ
	Предмет	Балл	Год сдачи	Организация, где сданы экзамены	
3	Иностранный язык				
3	История и философия науки				
3	Специальность				
9.	НАЛИЧИЕ ИНДИВИДУАЛЬНЫХ ДОСТИЖЕНИЙ ДА/НЕТ
_
10.	

НЕОБХОДИМОСТЬ СОЗДАНИЯ СПЕЦИАЛЬНЫХ УСЛОВИЙ ПРИ ПРОВЕДЕНИИ ВСТУПИТЕЛЬНЫХ ИСПЫТАНИЙ В СВЯЗИ С ОГРАНИЧЕННЫМИ ВОЗМОЖНОСТЯМИ ЗДОРОВЬЯ ИЛИ ИНВАЛИДНОСТЬЮ (отсутствует - 0; имеется - 1)
Указать специальные условия и вступительные испытания, при сдаче которых существует необходимость их создания (при наличии необходимости), а также перечислить прилагаемые документы, подтверждающие ограниченные возможности здоровья или инвалидность, требующие создания указанных условий (вид документа, дата выдачи, при наличии - серия и номер)

																												

ДОКУМЕНТ, УДОСТОВЕРЯЮЩИЙ ЛИЧНОСТЬ

11.	

ВИД ДОКУМЕНТА, УДОСТОВЕРЯЮЩЕГО ЛИЧНОСТЬ
вид на жительство - 1; загранпаспорт РФ - 2; удостоверение личности - 3; свидетельство о рождении - 4; российский паспорт - 5; паспорт другого государства - 7;

															

удостоверение лица без гражданства - 8; удостоверение личности другого государства - 9

12.	СЕРИЯ И НОМЕР	серия
13.	ДАТА ВЫДАЧИ

номер

число:

месяц:

				

год:

14.	

																												

																												
				-				

КЕМ ВЫДАН

Код подразделения

15.	МЕСТО РОЖДЕНИЯ

																												

АДРЕС ПОСТОЯННОГО ПРОЖИВАНИЯ (ПО ПАСПОРТУ)

16.	
(заполняется сотрудником приемной комиссии)
ПРАВО НА ОБЕСПЕЧЕНИЕ МЕСТОМ В ОБЩЕЖИТИИ НА ВРЕМЯ ОБУЧЕНИЯ
ПРИ НАЛИЧИИ ЖИЛОГО ФОНДА (имеет право - 1; не имеет права - 2)

17.	

СТРАНА
18.	ДЛЯ РОССИИ - НАЗВАНИЕ СУБЪЕКТА ФЕДЕРАЦИИ
																												
19.	

ТИП НАСЕЛЕННОГО ПУНКТА:
город федерального значения (РФ) - 1, центр субъекта федерации (РФ) - 2, город - 3, населенный пункт городского типа - 4, населенный пункт сельского типа - 5.
20.	

ПОЧТОВЫЙ ИНДЕКС
21.	

																									

АДРЕС

АДРЕС ФАКТИЧЕСКОГО МЕСТА ЖИТЕЛЬСТВА

22.	

СТРАНА
23.	ДЛЯ РОССИИ - НАЗВАНИЕ СУБЪЕКТА ФЕДЕРАЦИИ
																												
24.	

ПОЧТОВЫЙ ИНДЕКС
25.	

																									

АДРЕС

26.	КОНТАКТНЫЕ ТЕЛЕФОНЫ (городской с кодом города и мобильный) И АДРЕС ЭЛЕКТРОННОЙ ПОЧТЫ

																												
27.	НОМЕР СТРАХОВОГО СВИДЕТЕЛЬСТВА ОБЯЗАТЕЛЬНОГО ПЕНСИОННОГО СТРАХОВАНИЯ РФ

(при наличии)

СВЕДЕНИЯ О ПРЕДЫДУЩЕМ ОБРАЗОВАНИИ

28.	

ВИД ДОКУМЕНТА О ПРЕДЫДУЩЕМ ОБРАЗОВАНИИ документ об образовании и о квалификации установленного в Российской Федерации образца - 1; документ иностранного государства об образовании - 2

			

диплом специалиста - 1; диплом магистра - 2; диплом бакалавра - 3; диплом о среднем профессиональном образовании - 4;
диплом о начальном профессиональном образовании - 5;
аттестат о среднем (полном) образовании - 6; документ о высшем профессиональном образовании подтверждающий присвоение квалификации "дипломированный специалист" - 9
справка об окончании школы - 200, справка об окончании ВУЗа - 300
29.	РЕКВИЗИТЫ ДОКУМЕНТА О ПРЕДЫДУЩЕМ ОБРАЗОВАНИИ

						

КОД	СЕРИЯ

																									

НОМЕР
РЕГИСТРАЦИОННЫЙ НОМЕР
(при наличии)

СТРАНА

30.	

				

ГОД ОКОНЧАНИЯ ОБРАЗОВАТЕЛЬНОЙ ОРГАНИЗАЦИИ

31.	ДАТА ВЫДАЧИ	число:
32.	МЕСТО ОКОНЧАНИЯ ОБРАЗОВАТЕЛЬНОЙ ОРГАНИЗАЦИИ

месяц:

				

год:

Москва - 1; город Московской области - 2; сельская местность Московской области - 3;
другой город Российской Федерации - 4; другая сельская местность Российской Федерации - 5; за рубежом - 6
33.	

ТИП ОБРАЗОВАТЕЛЬНОЙ ОРГАНИЗАЦИИ
дневная средняя школа - 1; вечерняя (сменная) общеобразовательная организация - 2;
среднее специальное учебное заведение, в т.ч. техникум - 3; ПТУ, дающее среднее образование - 4; СУНЦ МГУ - 5; другая общеобразовательная организация - 7; другая профессиональная образовательная организация - 8; образовательная организация высшего образования - 10; Университетская гимназия МГУ – 6.
34.	НАИМЕНОВАНИЕ ОБРАЗОВАТЕЛЬНОЙ ОРГАНИЗАЦИИ

																												

																												

																												

35.	СДАВАЕМЫЙ ИНОСТРАННЫЙ ЯЗЫК
при наличии соответствующего вступительного испытания

Ознакомлен со следующими документами:
•	лицензия на право ведения образовательной деятельности серия 90Л01 № 0008333 регистрационный № 1353 от 01 апреля 2015 г.;
•	ПРАВИЛА ПРИЕМА НА ОБУЧЕНИЕ по программам подготовки научных и научно-педагогических кадров в аспирантуре Московского государственного университета имени М.В.Ломоносова на 2024 год;
•	правила подачи и рассмотрения апелляций.
•	Подтверждаю, что подал заявления в не более чем пять вузов, не более чем по пяти специальностям и (или) направлениям подготовки в МГУ.
•	Ознакомлен с информацией об ответственности за достоверность сведений, указываемых в заявлении о приеме, и за подлинность документов, подаваемых для поступления.
•	Ознакомлен с датами завершения представления заявления о согласии на зачисление и оригинала документа установленного образца.
•	Согласен на обработку моих персональных данных в порядке, установленном Федеральным законом от 27 июля 2006 г. №162-ФЗ "О персональных данных".
•	В соответствии со статьей 9 Федерального закона от 27 июля 2006 г. №152-ФЗ «О персональных данных» (далее – Закон) даю согласие Федеральному государственному бюджетному образовательному учреждению высшего образования «Московский государственный университет имени М.В.Ломоносова» (119991, Российская Федерация, Москва, Ленинские горы, д. 1) на обработку автоматизированным и неавтоматизированным способами своих персональных данных, необходимых для осуществления Образовательной деятельности, переданных мной в настоящем заявлении, а также полученных в ходе осуществления образовательной деятельности, а именно совершение действий, предусмотренных пунктом 3 статьи 3 Закона, с целью осуществления образовательной деятельности по образовательным программам высшего образования в соответствии с законодательством об образовании. Настоящее согласие действует (в том числе после прекращения образовательных отношений) до момента его отзыва мной.

Высшее образование данного уровня получаю впервые/не впервые
                        (ненужное зачеркнуть)

Подпись 
 Код заявления: ___

Дата "	"	2024